DEMANDE DE DEVIS DENTAIRE


Clinique Martine Levy
Mail: contact@dentisteisrael.com
Téléphone : 00972 544947427



Un ou plusieurs devis dentaires seront effectues a partir des renseignements donnes ci dessous et du bilan radiographique

Une radio panoramique recente prescrite par votre generaliste est necessaire au debut

2 mois apres les extractions (eventuelles) et en vue du devis definitif il est indispensable d effectuer un scanner de la region a implanter

Quelque soit la radio elle peut etre gravee sur disque dans un centre d' imagerie medicale et ainsi il sera possible de nous l' envoyer

Veuillez remplir cet imprimé et nous l'adresser en cliquant sur "envoyer" au bas de la page.

Les champs précédés d'une * rouge sont obligatoires

Informations dentaires

Description succincte de l'état de votre dentition *  
Consommation de tabac? non  
Hygienne dentaire mauvaise moyenne  

Questionnaire de sante

Médicaments pris en permanence :  
Êtes-vous allergique à une des substances suivantes ? : Aspirine Barbituriques (somnifères) Lodine  
  Codéine Pénicilline Anesthésie locale Sulfate
Latex Autre:
 
Avez-vous un jour mal réagi à une anesthésie locale ?  
Avez-vous eu une grave maladie ou subit une opération chirurgicale ces 5 dernières années ? non  
si oui laquelle ?
Avez vous peur des traitements dentaires? Beaucoup Enormement  
Souhaitez vous l'assistance de sedation durant le soin? oui non  
Souffrez vous d'autres maladies ou avez d'autres questions non soulevées ci-dessus ? Si Oui :  
Souffrez vous:  
de diabete? oui non
De problemes sanguins? oui non  
D'Osteoporose? oui non  
De Problemes cardiaques? oui non  
Avez-vous eu besoin d'antibiotiques avant un traitement dentaire ?  
Condition habituelle de sante :  

Pour les femmes :

Êtes-vous enceinte ? non Peut-être  
Allaitez-vous ? oui non  

Téléchargez les radios de vos dents

 

Informations personnelles

Nom/Prénom *:  
 
Sexe * :
 

Date de naissance *:
 
E-mail :  
Adresse *:  
Tel jour * :  
Tel soir :   
Ville * :  
Pays *:  
Dates eventuelles choisies pour le sejour    
Dates préférées :  




Vous pouvez nous contacter par mail Levi-mar @012.net.il

Tel :00972 544947427
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